| イベント名 |
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| 氏名 |
［例：山田太郎］ |
| 氏名フリガナ |
［例：ヤマダタロウ］
会費を振り込む時の振込人名は，このカタカナ名でお願いします
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連絡先
（勤務先） |
郵便番号 |
（半角数字） |
| 住所 |
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| 名称 |
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| 電話 |
（半角数字） |
| ファックス |
（半角数字） |
| 電子メールアドレス |
（半角英数字） |
| 参加費 |
会員か，非会員か，該当する方をお選びください
主催・共催・後援団体会員：5,000円
非会員：6,000円
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| 払込予定日 |
月
日
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| 振込先 |
みずほ銀行 つくば支店 普通預金 1161823
口座名：WPC部会代表木口実（だぶりゅぴーしーぶかいだいひょうきぐちまこと）
振込時の振込人名は，申込者のカタカナ名でお願いします
［例：ヤマダタロウ］
会社名等で振り込まれる場合は，その旨通信欄にご記入ください
恐れ入りますが振込手数料をご負担ください |
| 情報交換会 |
参加（4,000円）
欠席
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| 通信欄 |
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